市应急管理局：

　　《漳平市应急管理局关于“11.25”一般事故调查报告的请示》（漳应急〔2020〕6号）收悉。经研究，市政府同意《漳平市“11.25”一般事故调查报告》。请督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保问题整改到位。同时，举一反三，会同有关部门进一步加强企业安全生产、安全施工监管，有防止类似事故发生。

　　此复。

漳平市人民政府

2020年1月23日

　　（此件主动公开）

 

“11.25”一般事故调查报告

　　2019年11月25日9时10分左右，漳平市和平镇新材料产业园东门河道整治一期工程的施工现场，发生一起车辆倾覆高处坠落事故，造成1人死亡。

　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定和漳平市人民政府《关于成立“11.25”一般事故调查组的通知》（漳政综〔2019〕130号）要求，由漳平市应急管理局牵头，成立由市住建局、公安局、总工会、工业园区管委会、和平镇人民政府组成事故调查组，并邀请市监委、人民检察院派员参与监督，聘请了罗涛、江国栋两位龙岩市建筑、机械、特种设备安全业组家，对事故展开调查。

　　调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实”和“四不放过”的原则，通过调查询问、调取书证、综分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位概况

　　1．建设单位概况。漳平市富山工业园区开发建设有限责任公司成立于2002年12月26日，法定代表人邱荣超，注册资本5170.89万元人民币，公司类型为有限责任公司（法人独资），住所漳平市菁城街道菁华大道103号演艺中心三楼，统一社会信用代码：91350881743844677R，公司经营范围包括工业园区土地开发与基础设施建设投资；房地产开发与物业管理；建筑材料（木材及危化品除外）销售；普通货物仓储（不含危化品）；厂房、办公楼、宿舍、空地及设备的租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2．施工单位概况

　　(1)福建省崇禹水利水电建设工程有限公司（以下简称崇禹公司），成立于2008年09月08日，法定代表人林建兴，注册资本10199万元整人民币，公司类型为有限责任公司，住所明溪县盖洋镇北大街7号，统一社会信用代码：91350421678490912W，经营范围包括水利水电工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、港口与航道工程总承包；承接地基与基础工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、环保工程、园林古建筑工程、城市园林绿化工程、城市及道路照明工程、管道工程业承包；承接工程监理业务；承接土地整治、复垦、水土保持、开发及设计；承接施工劳务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有水利水电工程施工总承包壹级资质。《建筑施工安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许证字〔2017〕SM0168-3，有期至2020年12月10日。

　　崇禹公司在漳平施工现场成立了新材料产业园东门溪河道整治一期工程（YO+OOO－YO+309.42、ZO+OOO－ZO+120.34段防洪堤工程）项目部，任命逄锦忠为项目部经理，证书编号：闽135121307609，逄锦忠于2019年10月31日辞职。11月1日，崇禹公司指定由郑明煌任项目经理，于12月16日任命郑明煌为项目经理，证书编号：闽235080812070，并向建设单位申请项目经理变更。任命林梅燕为技术负责人，证书编号：闽Z109-74445；任命胡璟为安全员，证书编号：水闽建安C（2019）0000660；以上人员证书齐全有。

地址：大城县广安工业区

　　工程监理公司概况。福建永发鑫建设有限公司（以下简称永发鑫公司），成立于2012年02月21日，法定代表人吴润志，注册资本1000万元整人民币，公司类型有限责任公司，住所福建省龙岩市永定区凤城街道南门街五马第2号502室，统一社会信用代码：913508225895815809，经营范围房屋建筑工程、市政工程、水利水电工程、人防工程的建设监理；造价咨询；政府采购招标代理及招标代理工程项目管理及技术咨询；市政工程、房屋建筑工程、装饰装修工程、水利水电工程、钢结构工程、城市道路与照明、风景园林的施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展经营活动）。具有参等（堤防3级）及以下各等级水利工程的施工监理。

　　永发鑫公司在漳平新材料产业园东门溪河道整治一期工程（YO+OOO－YO+309.42、ZO+OOO－ZO+120.34段防洪堤工程）项目的监理由郑标龙负责，证书编号：LJG201350939;现场监理员唐玉民，证书编号：JLYP2018350018，以上人员证书齐全有。

　　(2)福建旭隆建设工程有限公司（以下简称旭隆公司），成立于2017年11月15日，法定代表人苏晓琳，注册资本1200万元整人民币，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91350400MA2YQOKY9E，住所福建省三明市三元区胜利路11幢202室，经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、港口与航道工程、矿山工程、电力工程、通信工程、土石方工程、环保工程、消防设施工程、电子与智能化工程、古建筑工程、桥梁工程、隧道工程、体育场地设施工程、城市及道路照明工程、建筑装饰装修工程、建筑机电安装工程、园林绿化工程、地质灾害治理工程、防水防腐保温工程、特种工程；施工劳务服务；工程机械、建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有建筑装饰装修工程业承包贰级、建筑幕墙工程业承包贰级、建筑工程施工总承包参级、市政公用工程施工总承包参级、钢结构工程业承包参级、古建筑工程业承包参级城市及道路照明工程业承包参级、环保工程业承包参级资质等级。《建筑施工安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许证字〔2018〕SM0037-1/2，有期至2021年2月11日。

　　旭隆公司在漳平施工现场成立了福建漳平市新材料产业园土石方工程1标段项目部，任命朱振雄为项目部经理。朱振雄，证书编号：闽建安B（2011）8000031；任命黄志威为安全员，证书编号：35171160003949；以上人员证书齐全有。

　　（二）工程概况

　　漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程（YO+OOO－YO+309.42、ZO+OOO－ZO+120.34段）防洪堤工程，包括建筑工程的防洪堤工程、防冲坎工程；临时工程的施工导流工程、施工交通工程及其它临时工程，施工房屋建筑工程。

　　福建漳平市新材料产业园土石方工程1标段，为福建漳平市新材料产业园A-18地块土石方工程，项目占地面积52124.3平方米，78.19亩，总挖方685025.1立方米，总填方为113820立方米。

　　（三）同签订情况及工程监理情况

　　1．漳平市富山工业园区开发建设有限公司新材料产业园东门溪河道整治一期工程（YO+OOO－YO+309.42、ZO+OOO－ZO+120.34段）防洪堤工程，经投标福建省崇禹水利水电建设工程有限公司中标。2019年07月22日，漳平市富山工业园区开发建设有限公司与崇禹公司签定了承包同，签约同总价338.044万元，同工期为120天。

　　2．2019年04月07日，漳平市富山工业园区开发建设有限公司和旭隆公司签订了福建漳平市新材料产业园A－18地块土石方工程，工期总日历天数60天，从2019年04月10日至2019年06月09日，签约同价为479.5175万元。

　　3．2019年07月19日，漳平市富山工业园区开发建设有限公司和永发鑫公司签订了新材料产业园东门溪河道整治一期工程建设监理同，监理项目总投资人民币约370.9063万元，监理服务期限自2019年7月19日至2019年11月19日，监理服务酬金为5.7467万元。

　　（四）事故地点概况

　　事故发生地点与防洪堤二期右岸设计施工范围边线水平距离23米，为崇禹公司取土回填范围（详见附件2）。

　　二、事故发生经过和应急救援

　　（一）事故发生经过

　　2019年11月25日9时10分许，旭隆公司载土车驾驶员黄恩济在福建漳平市新材料产业园土石方工程1标段项目工地拉土方至弃土场的过程中，经过崇禹公司漳平新材料产业园东门溪河道整治一期工程（YO+OOO－YO+309.42、ZO+OOO－ZO+120.34段防洪堤工程）项目工地时，崇禹公司管理人员钟增明打手势要求卸土至事发位置。当时由于崇禹公司装载车和挖掘机正在开挖取土，卸土点下方已形成11米的临空面，属于“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带，应严禁运输机械通行。但因没有安全警示标志，卸车过程中没有人引导卸车，加上驾驶员黄恩济麻痹大意，导致在后退卸土过程中，载土车倾覆。

　　（二）救援及现场处置情况

　　2019年11月25日9时10分左右，当时在崇禹公司现场施工现场作业的装载车司机林权旺、挖掘机驾驶员陈明，崇禹公司管理员钟增明，旭隆公司载土车司机俞赐强、苏永培等人看到载土车车辆倾覆后，立即上前查看情况，发现黄恩济被倾覆的车辆的方向盘压住，无法动弹，呼叫没有回应，但手脚有在动；随后他们立即赶紧叫旭隆公司调来挖掘机和崇禹公司的挖掘机一起把倾覆的车头稍微吊离地面，避免车辆方向盘继续压迫黄恩济。9时39分，钟增明打电话向110、120、119报警求救。9时50分交警达到现场，和随后到达的120、消防救援大队人员一起组织抢救。10时20分许，消防救援大队消防员将事故车辆驾驶室破拆后，把黄恩济救出驾驶室后。经120医生确认，已没有生命迹象，后送至殡仪馆安置，等待家属协商处置。

　　2019年11月27日，崇禹公司与黄恩济家属达成一致并签署了赔偿协议，11月28日，旭隆公司与黄恩济家属达成一致并签署了赔偿协议。崇禹公司、旭隆公司一次补偿黄恩济家属抚恤补偿金共计人民币94万元。事故影响得到有控制，无次生事故发生，社会秩序稳定。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　1．人员伤亡情况

　　该起事故造成1人死亡。死者黄恩济，男，汉族，1967年11月11日生，漳平市和富路77号铁路三区37栋*梯***室，身份证号码：3526261967********。

　　2．直接经济损失情况

　　约111.27万元，主要包括支付死者家属抚恤补偿费和事故抢救费等（详见附件3）。

　　四、事故发生的原因和事故质

　　（一）直接原因

　　黄恩济，铁皮保温运土车司机，安全意识不强，事故发生当日，没有按工程要求进行定点弃土，而是在河道整治一期工程施工现场的“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，造成土体坍塌车辆倾覆并从高空坠落导致死亡，是造成此起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1．崇禹公司在取土施工点，没有设置明显的安全警示标识，并采取安全防范措施；现场工作人员没有通过福建旭隆建设工程有限公司现场负责人的允许，直接指导福建旭隆建设工程有限公司的满载土方工程车在自己施工现场“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，是造成事故的主要原因。

　　2．旭隆公司对作业人员安全教育培训不到位，现场管理人员管理不到位，没有及时发现并制止作业人员违章作业行为，是此次事故发生的间接原因。

　　3．漳平市富山工业园区开发建设有限责任公司作为建设单位，对旭隆公司和崇禹公司两家公司生产经营活动，可能影响到对方的生产安全，没有签订安全生产管理协议，明确安全生产管理职责，并指定人管理，对施工单位安全生产工作统一协调、管理不够到位。

　　（三）事故质

　　经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　1．黄恩济，男，运土车司机。安全意识淡薄，对在临空面作业存在的安全隐患风险预判不足，在无人引导的情况下，在危险地带卸载土方，造成土体坍塌车辆倾覆并从高空坠落导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2．福建崇禹水利水电公司。作为承包施工方，未依法履行安全生产管理职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对施工现场疏于管理，在项目经理降锦忠离职后，未及时向建设单位变更、任命项目经理；现场负责人没有通过旭隆公司现场负责人的允许，直接指导福建旭隆建设工程有限公司的满载土方工程车在自己施工现场“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，而且没有人引导卸车，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由漳平市应急局依法对崇禹公司处以二十万一千元罚款。

　　3．福建旭隆建设工程有限公司。作为承包施工方，未依法履行安全生产管理职责，对作业人员安全教育培训不到位，现场管理人员管理不到位，没有及时发现并制止作业人员违章作业行为，对该起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项“未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的”之规定，处五万元以下的罚款，建议由漳平市应急局依法予以旭隆公司处以一万五千元罚款。

　　4．漳平市富山工业园区开发建设有限责任公司作为建设单位，未明确安全生产管理职责，并指定人管理；对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，崇禹公司项目经理辞职后，未能及时督促变更项目经理，安全生产管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由市工业园区管委会依据相关规定对有关责任人作出处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．切实强化企业安全生产主体责任的落实。全市各级各有关部门要认真吸取该起事故教训，举一反三，依法全面落实各项安全生产保障措施。企业主要负责人要不断强化主体责任意识和安全第一意识，认真履行安全生产各项法定职责，加强施工现场安全管控，严把施工现场安全关，确保安全生产职责有落实。

　　2．项目建设单位要切实加强项目安全管理。漳平市工业园区管委会要严格按照规定，要求漳平市富山工业园区开发建设有限责任公司完善安全生产管理机构，配备安全管理人员，严格落实各项安全生产管理制度。在工程项目施工前，与施工单位、监理单位签订门的安全生产管理协议，或者在施工同中约定各自安全生产管理职责，并落实门人员对工程施工安全生产工作统一协调、管理。要加强日常安全检查，督促施工单位、监理单位依法落实安全责任，加强事故隐患排查治理，保障施工项目安全有序开展。

　　3．项目承建单位要切实加强施工安全管理。福建崇禹水利水电公司、福建旭隆建设工程有限公司作为施工单位，要全面落实企业安全生产主体责任，组织制定安全施工措施，加强事故隐患排查治理，严格施工现场管理。要加强安全生产教育培训工作，提升作业人员安全意识。

　　七、附件

　　1．“11.25”事故调查组成员名单

　　2．“11.25”事故平面图

　　3．事故直接经济损失计算及统计表

　　4．漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程“11·25”车辆倾覆高空坠落生产安全事故的技术鉴定报告

 

“11.25”一般事故调查组

2020年1月23日       

　　附件1

“11.25”事故调查组成员名单

姓  名

单  位

职  务

刘鹏飞

市应急局

局长

李  洁

市应急局

局长

黄水金

市检察院

科长

邱长茂

市纪委监委

纪检组长

曾雪松

市公安局

中队长

梁  超

市总工会

科员

林秋海

市住建局

科员

范建龙

工业园区管委会

科员

郑文棋

和平镇政府

镇长

刘继忠

市应急局

科员

詹春秀

市应急局

科员

张有福

市应急局

科员

刘光尧

市应急局

科员

　　

    附件2

“11.25”事故平面图

 

　　

附件3

事故直接经济损失计算及统计表

项   目

金额（万元）

备   注

固定资产及流动资产损失

16

车辆损失

事故抢救费用

材料费

0.12

挖掘机台班1000元，救护车200元

人工费

事故现场清理费用

0.3

吊车费1500 拖车费1500元

事故处理事务费用

0.85

殡仪馆费用

抚恤补偿费用

94

 

 计

111.27

　　

附件4

漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程

“11·25”车辆倾覆高空坠落生产安全事故的技术鉴定报告

　　一、事故情况

　　事故单位：福建旭隆建设工程有限公司、福建崇禹水利水电公司

　　事故场所：漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程施工现场

　　事故时间：2019年1月25日

　　事故发生的过程：2019年11月25日9时40分，接福建崇禹水利水电公司现场管理人员钟增明报告，漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程施工现场范围内发生一起车辆倾覆高空坠落事故。事故类别：高处坠落事故。

　　二、技术鉴定内容

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　　技术鉴定的目的：通过技术分析，查明事故发生的原因，避免类似事故的发生。

　　技术鉴定的依据：

　　《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ180-2009

　　《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016

　　技术鉴定的具体工作步骤：

　　1．勘察事故现场；

　　2．询问事故发生时现场目击人员；

　　3．依据现场资料和有关人员的情况反馈及相关标准进行技术分析；

　　4．通过技术分析确定事故发生的原因。

　　三、事故现场勘察

　　倾覆坠落地点在漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程施工现场。工程车卸车位置临空11米，下方正在开挖施工，属于“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带，周边没有安全警示标识，询问现场人员了解到卸车过程中没有人引导卸车。

　　四、事故原因技术分析

　　1．黄恩济安全意识不强，没有按工程要求进行定点弃土，而是在河道整治一期工程施工现场的“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，造成土体坍塌车辆倾覆并从高空坠落导致死亡，这是事故的直接原因。

　　2．福建崇禹水利水电公司现场负责人没有通过福建旭隆建设工程有限公司现场负责人的允许，直接指导福建旭隆建设工程有限公司的满载土方工程车在自己施工现场“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，而且没有人引导卸车是造成事故的主要原因。

　　3．福建旭隆建设工程有限公司对作业人员安全教育培训不到位、没有及时发现并制止作业人员违章作业行为是此次事故发生的间接原因。

　　五、事故质

　　经调查认定，漳平市新材料产业园东门溪河道整治一期工程施工现场工程车辆倾覆高空坠落事故是一起高处坠落死亡事故，事故等级为一般事故。

　　六、事故的预防措施

　　1．施工单位应深刻吸取经验教训，举一反三，对现场存在的安全隐患进行排查，并采取相应的防护措施，防护措施未到位前，不得进行施工作业。

　　2．施工单位应落实好各项安全生产管理制度，加强安全教育和培训工作，提高作业人员安全意识。

　　3．项目部安全管理人员应做好日常安全巡查工作，随时督促班组执行安全生产规章制度和安全技术操作规程，对违章和冒险作业要立即劝阻。

　　4．漳平市人民政府应加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。

　　七、家组意见

　　根据现场勘察、问询、查阅相关资料，依据《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ180-2009和《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016的规定，施工单位在进行土方工程作业时，作业人员没有按工程要求进行定点弃土，而是在河道整治一期工程施工现场的“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土，造成土体坍塌车辆倾覆并从高空坠落导致死亡。

　　因此，本次事故是一起高处坠落死亡事故，事故等级为一般事故，事故发生的直接原因为作业人员安全意识薄弱，擅自在河道整治一期工程施工现场的“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的危险地带进行弃土。主要原因为福建崇禹水利水电公司现场负责人没有通过福建旭隆建设工程有限公司现场负责人的允许，直接指导福建旭隆建设工程有限公司的满载土方工程车在自己施工现场“填挖区土体不稳定，有坍塌可能”的

　　危险地带进行弃土，而且没有人引导卸车。间接原因为施工单位作业人员安全教育培训不到位以及没有及时发现并制止作业人员违章作业行为。

　　八、家名单

漳平市“11•25”车辆倾覆高空坠落生产安全事故调查技术组家名单

序号

姓  名

单  位

职称

职称证号

签名

1

罗  涛

龙岩学院

教授

G-2018039

　　 

2

江国栋

龙岩学院

教授

闽G901-00201